__________________________________________________

(Ф.И.О., должность сотрудника)

__________________________________________________

(наименование государственного органа)

От _______________________________________________

(Ф.И.О., гражданина, наименование организации)

__________________________________________________

(место жительства, телефон)

ОБРАЩЕНИЕ

гражданина (представителя организации)

по фактам коррупционных проявлений

Сообщаю, что:

1. ____________________________________________________________________

(описание обстоятельств, при которых гражданину (представителю организации)

___________________________________________________________________________

стало известно о случаях склонения его к совершению коррупционных правонарушений)

___________________________________________________________________________

(дата, место, время, другие обстоятельства)

2. ____________________________________________________________________

(подробные сведения о коррупционных правонарушениях, которые должен

___________________________________________________________________________

был бы совершить гражданин (представитель организации) по просьбе

___________________________________________________________________________

обратившихся лиц)

3. ____________________________________________________________________

(все известные сведения о лице, склоняющем

___________________________________________________________________________

к коррупционному правонарушению)

4. ____________________________________________________________________

(способ, обстоятельства склонения к коррупционному правонарушению

___________________________________________________________________________

(подкуп, угроза, обман и т.д.), а также информация об отказе (согласии)

___________________________________________________________________________

принять предложение лица о совершении коррупционного правонарушения)

___________________________________

(дата, подпись, инициалы и фамилия)